Lesk a bída prenatální diagnostiky

Jedna z věcí, v níž jsou Češi mimo konzumace piva na světové špičce, je minimální novorozenecká úmrtnost. Tohoto výsledku je mimo jiné dosahováno díky poměrně podrobnému sledování těhotných z hlediska vrozených vývojových vad, protože vrozené vady se dnes v naší republice podílí na novorozenecké a kojenecké úmrtnosti více jak z jedné třetiny. Bohužel, prenatální diagnostika je často spojena s eticky poměrně sporným jednáním ze strany lékařů, zbytečným stresováním řady těhotných a neúměrně častými zásahy do zdravých těhotenství, které mohou výjimečně skončit i potratem. Zejména pro ženy, prožívající své první těhotenství, znamená sdělení lékaře o zvýšené pravděpodobnosti té čí oné vady často nehezký šok, přičemž vzhledem k frekvenci výskytu vad v populaci se poměrně rozsáhlý český systém testování vad (nazývaný cizím slovem screening) dá s mírnou nadsázkou přirovnat k onomu příslovečnému lovení drobných opeřenců kanónem. Při něm byste sice také nějakého vrabce sem tam trefili, ale za cenu značné škody napáchané okolo. Pokud máte zájem o informaci, jak to je s reálným výskytem vrozených vad v populaci a metodami, používanými v prenatální diagnostice, čtěte dál ………. Zvlášť, pokud plánujete těhotenství a myslíte si, že ultrazvuk je zařízení, kde se především pořizují hezké fotky miminka.

Jak už je naznačeno výše, v Čechách je vrozeným vadám u dětí věnována velká pozornost a vede se o nich od roku 1965 podrobná statistika. Data jsou veřejně dostupná na internetových stránkách Ústavu pro zdravotní informace a statistiku (ÚZIS) ve formě ročenek s přehledy jak živě narozených dětí s vadou, tak i výsledků prenatální diagnostiky. V posledních letech se v naší republice narodí ročně kolem 100.000 dětí, z toho 3,5% – 4 % tj. 3.500 – 4.000 dětí s vrozenou vadou, která podléhá statistickému sledování. Po roce 2000 došlo k relativnímu nárůstu počtu vrozených vad, nicméně příčnou je zejména změna v podchycování vad, kdy se využívají širší informační zdroje a získává se více údajů.

 U většiny vad není jednoznačně známa příčina a jsou definovány podle funkčních a morfologických odchylek od zdravotní normy – tzv. strukturální vady. Mohou vznikat zejména v časných, ale i pozdějších stádiích těhotenství po vystavení vyvíjejícího se zárodku mutagennímu či teratogennímu vnějšímu vlivu – některé léky, ionizující záření, chemické látky, některá onemocnění atd. Strukturální vady mohou být podmíněny i poškozením genetické informace jedné z pohlavních buněk, které vytvořily zárodek, nicméně na úrovni, kterou současná genetika neumí podchytit.

Strukturální vady postihují srdce a další vnitřní orgány, dále to jsou tzv. rozštěpové vady neurální trubice (NTD), které vedou k anecefalii a dalším vadám ve vývoji centrální nervové soustavy a rozštěpu páteře (spina bifida), pak jsou rozštěpové vady obličeje a vady končetin.

Další skupina vad jsou tzv. aneuploidie (chromozomální aberace), kde je příčina známa  - při vzniku pohlavní buňky redukčním dělením (tzv. meióza) dojde k nesprávnému rozdělení chromozómů. Chromozómy jsou útvary, ve kterých je v našich buňkách uspořádána DNA a každý člověk disponuje dvěma sadami, po jedné od každého rodiče. Máme 22 párů tělových neboli somatických chromozómů plus jeden pár, který určuje naše pohlaví – ono XX pro ženy a XY pro muže. Tento počet je charakteristický pro všechny buňky našeho těla, s výjimkou zralých pohlavních buněk – abychom byli schopni stvořit nového jedince, musí dojít ke vzniku buňky s pouze polovinou naší genetické informace. Pohlavní buňky vznikají oním výše zmíněným redukčním dělením v pohlavních orgánech, z tzv. prapohlavních buněk, které si s sebou neseme již z období našeho nitroděložního vývoje a které obsahují ještě celou naši genetickou informaci. Pohlavní buňky začnou dozrávat v období dospívání a u mužů se tvoří po celý život neustále, u žen dozrávají v měsíčních cyklech do menopauzy. Chromozomální aberace vzniká v důsledku poškození mechanismu, který zabezpečuje „rozchod“ chromozómů, kdy ve vzniklé zralé pohlavní buňce je buď chromozóm nadpočetný (zůstal celý somatický nebo pohlavní pár) či naopak chromozóm úplně chybí. Vzhledem k tomu, že prapohlavní buňky si s sebou neseme po celý život, jsou tyto vystaveny všem negativním vlivům, se kterými se setkáme a s tím, kolik máme odžito, roste míra jejich poškození. Proto máme ve vyšším věku větší pravděpodobnost, že zplodíme dítě s chromozomální aberací či jinou genetickou vadou, která je zatím detekována jen strukturálně  – nicméně tato pravděpodobnost je ovlivněna i naším individuálním osudem (do jaké míry jsme byli negativním vnějším vlivem zasaženi a jak jsme vůči němu odolní).

U žen se za období zvýšeného rizika považuje věk přes 35 let, u mužů přes 50 let. Ale to neznamená, že mladší lidé mají riziko nulové, nebo že starší rodiče nemají šanci počít zdravé dítě – i ženy ve věku kolem čtyřicítky počnou většinu dětí zdravých. Nejčastější chromozomální vadou je trisomie (jeden nadpočetný chromozom) 21. páru, tzv. Downův syndrom. Obecná pravděpodobnost porodu dítěte s DS je ve dvaceti 0,05%, ve třiceti 0,1%, v třiceti pěti 0,28 %, ve čtyřiceti 1% a ve čtyřiceti čtyřech 3,3%. Ale protože ženy nad 35 rodí nepoměrně méně často, než mladší (v Čechách se matkám starším 35 let narodí 8% dětí), 80% dětí s DS je porozeno ženami mladšími 35 let. V roce 2006 bylo v Čechách počato 1 dítě s DS na 1000 těhotenství. Řádově méně časté chromozomální vady jsou Edwardsův syndrom (trisomie 18. chromozomu) a Patauův syndrom (trisomie 13. chromozomu). Další vady jsou vázány na pohlavní chromozomy –  syndrom Turnerové (X0 – chybí jeden pohlavní chromozom, úplně či částečně), XXX (superžena), XYY (supermuž), XXY (Klinefelterův syndrom, druhá nejčastější chromozomální porucha po DS, velmi často je diagnostikován až v dospělosti v souvislosti s neplodností).

Dále vady můžeme dělit z pohledu toho, zda jsou letální – tj. dítě s nimi narozené prakticky nemá šanci na samostatný život mimo tělo matky (těžká postižení srdce a oběhové soustavy, defekty neurální trubice, Edwardsův a Patauův syndrom, těžké případy Downova syndromu) nebo zda se jedná o vady slučitelné se životem, se kterými si umí v mnoha případech moderní medicína poradit, i když život jedince není „plnohodnotný“.

 Ale zpět ke statistickým výsledkům. Jak už je napsáno výše, podíl narozených dětí s vrozenou vadou je ročně 3,5% – 4%, z toho nejčastější (40 %) jsou vrozené vady srdce, následují další strukturální vady a nejčastější chromozomální aberace – Downův syndrom se na vrozených vadách živě narozených podílí 0,7 % (cca 40 dětí). Tento podíl by byl poněkud vyšší, asi 2 %, ale zhruba dvě třetiny plodů s DS (cca 100) jsou zachyceny prenatální diagnostikou a tato těhotenství jsou ve valné většině ukončena. Další chromozomálně podmíněné vady jsou mnohem méně časté (setiny, max. první desetiny procenta z celkového počtu vrozených vad) – celkově se dá říci že chromozomálně podmíněné vady tvoří asi  3,4 % (z toho DS 2,3 %) z celkového podílu všech vrozených vad. Ale přesto patří k vadám, které jsou nejčastějším strašákem pro těhotné a jsou nejčastěji vyšetřovány – zřejmě proto, že je umíme celkem spolehlivě odhalit pomocí tzv. invazivních metod.

Jak screening probíhá?

Prvním vyšetřením by měl být screening v prvním trimestru, kdy základní metodou je neinvazivní podrobné ultrazvukové vyšetření, které by mělo poprvé proběhnout v 11. - 13. týdnu – sleduje se při něm, zda plod vypadá, tak jak má, hodnotí se jeho růst a také se dá určit gestační stáří, což je důležité zvláště, pokud si žena není jistá datem poslední menstruace či má menstruaci nepravidelnou. Dají se již odhalit ty nejzásadnější morfologické rozštěpové vady, orientačně vyhodnotit srdce a sleduje se především šíjové projasnění neboli nuchální translucence (NT) – nahromadění tekutiny v této oblasti může indikovat špatnou funkci oběhové či vylučovací soustavy a je to tak jeden z markerů možné vady. Dále se sleduje přítomnost nosní kůstky, jejíž absence je typická pro asi 60 % dětí s DS, nicméně může být nepřítomna i u zdravého dítěte. Součástí screeningu je i odběr krve, kdy se sledují hladiny “pregnancy-associated plasma” proteinu A (PAPP-A) a volného b-hCG (free b-human chorionic gonadotropin). Tento první screening je dle údajů lékařů velmi spolehlivý, zachytí až 90% plodů s DS či jinými závažnými vadami, nicméně není standardní součástí prenatální diagnostiky v ČR. Toto vyšetřování není obecně doporučováno gynekology a vždy hrazeno v systému veřejného zdravotního pojištění. Ale v poslední době řada odborníků doporučuje jeho zavedení a uvažuje se, že by měla nahradit tzv. triple testy.   

Triple test vychází ze stanovení hladiny tří hormonů v krevním vzorku matky. Krev se nabírá ve II. trimestru, mezi 16. a 20. týdnem těhotenství a je stanovena hladina a-fetoproteinu (AFP), lidského choriového gonadotropinu (hCG) a nekonjugovaného estriolu (uE3) a ze získaných hodnot je stanoveno riziko Downova syndromu, dalších aberací a rozštěpu neurální trubice u plodu. Zvýšené riziko Downova syndromu je při nižší hladině AFP a uE3 a vyšší hladině hCG, nicméně výpočet nevychází pouze ze zjištěných parametrů, ale je do něj zahrnut i faktor věku a tak starší ženy mají při stejných biochemických parametrech řádově odlišnou míru rizika. Zvýšené riziko rozštěpů neurální trubice (NTD) a přední stěny břišní je při zvýšené hladině AFP. Na zvýšené riziko trisomie 18 poukazuje stejně jako u trisomie 21 nízké AFP a uE3, ale také velmi nízké hCG. Jednou nevýhodou triple testů je vysoká chybovost - tzv. falešná pozitivita či negativita – jsou schopny zachytit asi 60 % plodů s DS, nicméně až v 80% indikují jako riziková naprosto zdravá těhotenství. A naopak, i ženy, které později porodí postižené dítě, mohou mít hodnoty zcela v normě.

A tady nastává zásadní problém, protože v českém zdravotnictví je standardem v případě toho, že triple testy indikují zvýšené riziko vady, poměrně direktivně doporučovat její potvrzení či vyloučení amniocentézou. AMC je invazivní metoda, prováděná po 15. týdnu těhotenství, která spočívá v odběru malého množství plodové vody, ze které jsou kultivovány buňky plodu – je stanoven tzv. karyotyp, který umožňuje s vysokou spolehlivostí (99,9%) potvrdit či vyloučit přítomnost chromozomální aberace – ale jsou známy výjimečné případy, kdy se i přes negativní výsledek amniocentézy narodilo postižené dítě. Dále se v plodové vodě sledují hladiny AFP a acetylcholinesterázy, které indikují přítomnost rozštěpů neurální trubice. Mimo to lze využít metod molekulární biologie k detekci genetických vad, u kterých známe jejich umístění a genovou sekvenci – ale tato vyšetření se zpravidla používají jen v případě, že je podezření na zcela konkrétní onemocnění, dané např. rodinnou anamnézou.

Amniocentéza však potvrdí přítomnost vady jen u 3 – 5 % těhotných, které ji na základě doporučení lékařů absolvují, tudíž lze celkem jednoznačně říci, že toto vyšetření je doporučováno na základě značně nespolehlivé indikace – ročně ji podstupuje 17 – 18% všech těhotných tj. cca 17.000 žen. Jedná se o metodu spojenou s rizikem potratu (obecně 0,5 – 1 %, pracoviště s erudovaným personálem udávají vlastní riziko i nižší) a dalších komplikací, o kterých se často neinformuje – únik plodové vody (1%),  krvácení, zvýšení rizika předčasného porodu a plicní nedostatečnosti plodu, deformity dolních končetin (amniocentéza v časném stádiu), také může zvyšovat riziko preeklampsie, pokud je spojena s penetrací placenty. Velmi vzácně se stává, že vyšetřující jehla poškrábe nebo propíchne plod a následky, někdy i velmi závažné, se mohou objevit až při porodu.  

Vedle amniocentézy  existuje ještě další neinvazivní metoda a tou je podrobné ultrazvukové vyšetření v 18. – 20. týdnu. Nedokáže sice vyloučit chromozomální aberace s takovou spolehlivostí, jako amniocentéza, ale pokud je použit kvalitní přístroj v rukou odborníka,

dokáže zjistit mnohem větší škálu vad a dá se vyloučit přítomnost znaků, typických pro chromozomální aberace. Proto bývá v některých publikacích doporučováno při patologickém výsledku biochemického testování nejprve podrobné UZ vyšetření a pak až rozhodnutí, zda je amniocentéza opravdu nezbytná. Tento přístup ale není v Čechách lékaři příliš používán, vítán či nabízen, nejobvyklejší je situace, kdy lékař sdělí „Máte zvýšené riziko, dostavte se tehdy a tehdy s partnerem, uděláme amniocentézu.“

A jaké jsou výsledky prenatální diagnostiky?  V posledních letech je v Čechách v zákonné lhůtě do 24. týdne těhotenství pro prokázání závažné vývojové vady ročně ukončeno 500 – 700 těhotenství – což je přibližně 0,6 % ze všech těhotenství. O jaké se jedná vady uvádí tabulka s výsledky roku 2006, která zároveň udává počet živě narozených s danou vadou – buď screeningen nebyli zachyceni, nebo se rodiče rozhodli si dítě i přes pozitivní screening ponechat. Pokud porovnáme skutečný počet zásadních vad nalezených prenatální diagnostikou (0,6% ze všech těhotenství) a počet vyšetření amniocentézou (17% všech těhotenství), která navíc detekuje zhruba jen asi třetinu z nich, dá se bez nadsázky říci, že celý český systém honu na vývojové vady je značně nadsazený, málo efektivní a zcela jistě velmi drahý. Náklady na amniocentézu lze předpokládat v řádu několika tisíc a vzhledem k tomu, že je prováděna většinou soukromými subjekty, je zde vždy zájem vyšetření spíše provést než neprovést, někdy i za cenu psychologické manipulace za hranicí lékařské etiky. Amniocentéza přináší i značné vedlejší poškození – při 100.000 gravidit ročně a oněch 17 % testovaných je při riziku potratu 0,5 – 1 % nechtěně ukončeno 85 – 170 těhotenství.

Skutečnost, kterou lékaři v Čechách téměř neřeší je, že pozitivní výsledky biochemického screeningu vedou k vysokému stresu a zátěži matky a následne i plodu, tento stav jim zcela jistě neprospívá, a to ani v případě, že podrobnější vyšetření ukáže, že je dítě pravděpodobně v pořádku. Tomuto stresu je vystaveno minimálně 17% všech těhotných, (ty, které podstupují amniocentézu) a pak ještě další část, které amniocentézu i přes naléhání lékařů odmítnou. Screeningová vyšetření dávají velmi často nejednoznačné výsledky – můžete mít zcela v pořádku biochemii, nicméně lékař na UZ nevidí nosní kůstku, nuchální translucence může být zvýšená nebo je to naopak – UZ ukazuje zcela zdravé dítě, nicméně biochemie je patologická. Tady záleží jen na tom, nakolik má dotyčná pevné nervy a je seznámena s tím, že screeningové metody nejsou diagnóza, ale jen ukazatel pravděpodobnosti – nakolik se indikátory plodu k charakteristikám hodnocené vady blíží či nikoliv. To, že sdělení zvýšené pravděpodobnosti vady znamená pro mnoho těhotných psychický šok, dokladují mnohá webová fóra. Pak je tady další úskalí – překvapení rodičů, kterým se i přes negativní screening narodí postižené dítě.

A stranou nelze ponechat ani etické otázky spjaté s ukončením těhotenství – některé diagnostikované vady jsou letální, nicméně řada z nich, zejména Downův syndrom, spina bifida, rozštěpové vady obličeje a další mohou být slučitelné se životem. Máme právo jednoznačně prohlásit, že tito lidé nemají žít? Lékaři, kteří se zabývají prenatální diagnostikou, mají zřejmě jasno – alespoň soudě podle tlaku, který vyvíjejí na to, aby při sebemenší nejistotě bylo podstoupeno invazivní vyšetření. Již si však neuvědomují, že jejich přesvědčení nemusí sdílet ten, komu své služby nabízejí – a člověk nemusí být zrovna horlivou ovečkou katolické církve, aby měl pochybnost, zda má právo upřít svému dítěti život proto, že není dokonalé. Ve Spartě házeli neduživé novorozence ze skály – a zřejmě demokraticky. Naše společnost na jedné straně věnuje velkou pozornost tomu, aby prenatálně eliminovala defektní jedince – na druhé straně zachraňuje předčasně narozené děti, které si do života často nesou postižení, které jejich život ovlivní obdobně, jako vrozená vada. Je paradoxem, že zákonný limit, do kterého je možno ukončit těhotenství z důvodu vady je 24. týden – což je limit, odkdy se lékaři snaží o přežití předčasně narozených dětí. Možná by bylo na místě ubrat na horlivosti a přehnaných nákladech v prenatální diagnostice a ušetřené prostředky věnovat na péči o obě skupiny dětí, které si do života nesou handicap.

Kultura společnosti se odvíjí od toho, jak se chová ke svým slabým - ve většině vyspělých států je prenatální diagnostika možností volby, nikoliv povinností. V Čechách často není žena informována ani o tom, že prováděný krevní odběr je určen ke screeningu vrozených vad. Všechna ostatní vyšetření se oficiálně provádějí jen se souhlasem těhotné, ale lékaři se většinou nechovají jako někdo, kdo nabízí možnost, spíše kategoricky doporučují. I mne ke zpracování článku mě dovedla osobní negativní zkušenost – když jsem poprvé před deseti lety otěhotněla, v osmnáctém týdnu mě čekal nepříjemný šok. Volali mi z genetiky,  kde mi lékař sdělil, že podle věku mám riziko Downova syndromu sice 1:2000, ale podle výsledků triple testu 1:240 – o tom, že mi nabírají krev na genetický screening mě nikdo neinformoval. Vymohla jsem si podrobný ultrazvuk a zjistila, co se dalo – hlavní pro mne bylo zjištění, že riziko invazivního výkonu, aby byl oprávněný, by mělo být nižší, než riziko vady. Skončilo to tím, že mi lékař zvýšeným hlasem doporučil absolvování AMC, neb pro společnost je důležitější, abych ji nezatížila porodem postiženého dítěte, než riziko potratu. Podvolila jsem se, strávila jsem tři týdny v hrůze, že budu muset rozhodovat o bytí a nebytí tvorečka, který se mi mlel v břiše, aby vše skončilo výsledkem negativní. Dalším těhotenstvím jsem proplula plníc normy screeningu bez problémů, veselo nastalo až potřetí. Dovolila jsem si otěhotnět po pětatřicítce – stejně jako moje babička a prababička. Někdy jim trochu závidím, mohly jen doufat, že ony i dítě porod přežijí a nikdo jim těhotenství „nesladil“ tím, že jsou nezodpovědné mámy, které přivedou na svět leda tak kriplíka – což je mnohdy postoj české společnosti ke starším matkám. Ano, mám pravděpodobnost porodu dítěte s DS vyšší, než dvacetiletá žena, ale stále je to pravděpodobnost porodu zdravého dítěte 99,5% vůči pravděpodobnosti 99, 95% - a i ve čtyřiceti to je pořád 99% ve prospěch zdravého dítěte. No, ale znejistělá masáží o rizicích mateřství v pozdějším věku, podstoupila jsem prvotrimestrální screening, který dopadl výtečně (plod nemá rozštěpy, NT v normě, kůstka přítomna, riziko DS 1:720) takže triple testy jsem brala jako nutné zlo. Také se tak ukázaly – biochemicky dopadly o něco málo hůře než před deseti lety, ale vzhledem k faktoru věku vyšlo riziko 1:45. Stres sice přišel, nicméně zdaleka ne takový, jako poprvé. Absolvovala jsem tři podrobné ultrazvuky (jeden soukromě hrazený, nejpečlivěji provedený), které nenašly nic, než zdravý plod. Během těch pár týdnů jsem si uvědomila, že nijak netoužím po papíru, který by mi jednoznačně říkal, zda je mé dítě zdravé či ne – rozhodně ne za cenu rizika potratu. Občas přijdou černé myšlenky, až panika, jestli nedělám chybu – jak by postižené dítě uneslo mé manželství a má rodina, jak by reagovalo okolí – mám na ně jeden fígl. Soustředím se na úplný dech – plynulý postupný nádech do břicha,hrudníku a podklíčku a představím si, že jsem hluboké jezero, na jehož hladině zuří bouře – a s dechem se nořím hlouběji a hlouběji, tam, kde už je klid. A když černá myšlenka přijde, prohlédnu si ji – asi jako dravou rybu v hlubinách a nechám ji zase odplout.

Proč nás tak děsí představa, že by naše dítě mohlo být jiné? Rodičovství přece není o tom, že naše děti jsou dokonalé, zdravé, bezchybné -  je především o přijetí těch malých lotrů takových, jací jsou, o schopnosti dát jim lásku a péči a vést je cestou života, po dobu, kdy nám jsou svěřeny. Součástí rodičovství jsou i obavy – sebelepší prenatální diagnostika neovlivní riziko poškození dítěte při porodu, pak jsou tu první krůčky, jízdy na kole, boule, otřesy mozku, vysoké horečky při angínách, neopatrní řidiči při cestě ze školy ….. člověk by mohl strávit celý život v obavách, že se něco stane. Není lepší uvědomit si, že v Pandořině skříňce se skrývá vždy ohromný kus naděje a že výzvy, které před nás život staví, je možná lepší přijmout a unést, než před nimi utíkat?

A již jen pár slov na závěr – článek jsem napsala za základě osobní negativní zkušenosti, snažila jsem se být objektivní, ale řada komentářů obsahuje osobní hodnocení. Všechna čísla, která uvádím, jsem čerpala z medicínských internetových zdrojů, odkazy jsou uvedeny níže. Také uvádím odkazy na články, které mne při hledání dat a psaní oslovily a inspirovaly. A úplně nakonec – má hluboká úcta všem rodičům, kteří dokázali své nedokonalé, odlišné děti přijmout a dávají jim lásku a péči. 

 

https://www.law.muni.cz/edicni/dp08/files/pdf/prteorie/lojkova_popovicova.pdf

https://www.evalabusova.cz/preklady/prenatalni_diagnostika_pandorina_skrinka.php

https://www.porodnici.cz/prenatalni-diagnostika

https://www.zena-in.cz/rubrika.asp?idc=26469&id=7

https://www.clg.cz/files/cutka_pg1_2007.pdf

https://www.zdravi4u.cz/view.php?cisloclanku=2006070701

https://www.uzis.cz/download.php?ctg=10&search_name=vrozen®ion=100&kind=1&mnu_id=5300